Formulario de registro de visita domiciliaria por actores sociales

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General

1) Región * Obligatorio

2) Provincia * Obligatorio

3) Distrito * Obligatorio

4) Dirección * Obligatorio

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5) Teléfono
Ejemplo (+51) 916115278

6) Número de febriles: * Obligatorio

7) Número de miembros con denge sin signos de alarma: * Obligatorio

8) Número de miembros con denge con signos de alarma: * Obligatorio

9) ¿Se realizó referencia? * Obligatorio

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10) En caso se refirió al paciente, ¿a qué establecimiento de salud fue referido? * Obligatorio

11) Indique a qué número de visita corresponde * Obligatorio

12) Fecha de visita * Obligatorio

	R+	R-	NA	01	02	03	04	05
13) Tanque bajo
14) Cilindro / bidón / samsón
15) Baldes / tinas / ollas
16) Sumidero / platito de maceta
17) Floreros
18) Bebedores para animales
19) Tanque elevado
20) Llantas
21) Galoneras / botellas
22) Cáscara de coco / huevo / chapas / tapas / etc.
23) Descartables usados
24) Juguetes o tinas rotos
25) Otros depósitos

26) Colocar mallas en puertas y ventanas * Obligatorio

Conducta realizada

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27) Usar mosquiteros * Obligatorio

Conducta realizada

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28) EDUCACIÓN sobre la aplicación de la ficha "minutos contra el zancudo". * Obligatorio

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29) REDEMOSTRACIÓN: La FAMILIA aplica la ficha "10 minutos contra el zancudo". * Obligatorio

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30) Nombres * Obligatorio

31) Apellido Paterno * Obligatorio

32) Apellido Materno * Obligatorio

33) Tipo de documento * Obligatorio

34) Número de documento * Obligatorio

35) Escriba aquí sus observaciones * Obligatorio